《公共衛生倫理學:理論、政策與實務》書介

作者資訊
陳振業
國立陽明大學公共衛生研究所碩士班

公共衛生倫理學(public health ethics)此一學科自兩千年開始蓬勃發展,[1]學者陸續提出適合學科本身的分析架構[2]、倫理守則[3],並著書立說[4]、創辦期刊[5]。不少學者以生命倫理(bioethics)對照公衛倫理,前者始於60~70年代,在與人體實驗相關的醜聞陰影及政治上強調個人主義的社會脈絡下,造就了生命倫理長期以來偏重「個人」的傾向,這與公衛專業注重「群體」健康的目標形成鮮明的對比,[6]致使學者認為有必要為公衛倫理闡述、發展一套更強調群體價值的理論。[7]於2007年由Ronald Bayer、Lawrence O. Gostin、Bruce Jennings及Bonnie Steinbock四位學者所編、牛津大學出版社出版之《公共衛生倫理學:理論、政策與實務》(Public Health Ethics: Theory, Policy, and Practice)一書正是這方面努力的豐碩成果。本文擬就該書各章作一扼要之介紹,並於文末提出一些個人淺見。

壹、總論部份

該書第一節「公共衛生視野」共收錄四篇文章,分別討論兩個主題,一是強調群體觀(population perspective)在公衛領域的重要性,二是有關公衛適當範圍(scope)的爭論。Rose開門見山指出:「群體觀」比「個人觀」更適用於公衛領域,因為以群體觀為基礎的方法論更能找出疾病的致病因子,他是依據一個重要的流行病學概念得出此一結論:當暴露因子在研究母體中分佈不均時,才容易被找出來。舉例而言,想評估水質與某一疾病的關係,若只看同一群體內個體飲用水的情況(屬於個人觀的方法),由於水質相同,此時無法看出水質對疾病的影響。相反,換之以群體觀的方法(如比較兩個國家),由於兩國飲用不同的水,此時才能看出水質是否對健康有影響。Beauchamp以美國憲法上的警察權(police power)傳統為例證,論述兩個看來似是互斥的概念-政治自由主義及社群利益-事實上長久以來在憲法中都是平行發展的,作者歎息過份高舉個人自由而忽略社群利益之不當,並指出公衛措施對個體人身干預之合理性基礎非在Mill之傷害原則(為防止「他人」受傷而限制個體自由),也不在狹隘的家長主義(為防止「個體自己」受傷而限制個體自由),而在一個超越個人之上的「社群善」或「社會合作美德」的概念。

或許有人認為,上述之群體觀必然蘊含公衛範圍的廣闊觀(broad version of public health’s scope),然而答案並非如此,該書收錄兩篇文章,第一篇採廣闊觀,而第二篇則採狹隘觀。Gostin等人論證公衛的範圍及任務為廣闊觀,指出健康的重要性及其優先於其他社會政策,而若要促進國民健康,必須從根部出發,矯正導致不健康的多種健康社會因子(social determinants of health)如社經不平等,藉此才可望有效地促進健康。相反,Rothstein反對廣闊觀,他區分三種不同的公衛定義,從最寬廣的到最狹隘的分別為:人權觀、群體健康觀及政府介入觀,他贊成範圍最小的政府介入觀,因就算改善社會因子是政府的責任,也並不表示該由衛生部門來負責,這應是其他專業的工作。更何況包山包海觀點下的公衛干預易有侵害人權之嫌。

 

無論在廣闊觀、抑或狹隘觀下,公衛部門為了達成預防保健及促進健康的目標,難免會干預民眾的行為和個人選擇(儘管二者在程度及種類上有所不同),這種干預是否符合倫理標準正是第二節「自主性與家長主義」的主題,本節一共收錄六篇文章。首先,Wikler討論健康之個人責任(personal responsibility of health)此一重要概念:如果健康屬於個人責任,那麼我們就可以責備那些由於選擇危險行為而使自己生病的個體,並以不同限制強度的政策來約束他。作者列出四個限制個體自由的道德理由,分別為家長主義、效率、公平性及社群價值,以及其背後不同的責任觀。他接著抨擊健康之個人責任概念背後的四個前提,並反對政府以此作為分配醫療資源的依據,因這將會減損醫療權的價值。Bayer和Moreno主張限制個人自主的基礎為促進公益,他們舉了四個例子說明之,分別是:健康促進運動、稅收、強制機車騎士配戴安全帽政策,以及強制汽車司機配戴安全帶政策。讀者可透過閱讀這些案例,細味發生在個人權利與社會公益之間微妙的衝突與平衡。......


[1]請參見Gostin, “Public Health Ethics: Tradition, Profession, and Values,” pp. 177-188; Callahan and Jennings, “Ethics and Public Health: Forging a Strong Relationship,” pp. 169-176. Kass, “Public Health Ethics: From Foundations and Frameworks to Justice and Global Public Health,” pp. 232-242.

[2]請參見Kass,An Ethics Framework for Public Health,” pp. 1776-1782; Childress et al., “Public Health Ethics: Mapping the Terrain,” pp. 170-178.

[3]Thomas et al., “A Code of Ethics for Public Health,” pp. 1057-1059.

[4] Holland, Public Health Ethics.

[5] Public Health Ethics創設於2008年,為第一本集中討論公共衛生倫理議題的國際期刊,至今已出版了四期。請參見該期刊網頁:http://phe.oxfordjournals.org/

[6] Baum,Looking Ahead: Addressing Ethical Challenges in Public Health Practice,” pp. 657-667.

[7] Bayer, The Genesis of Public Health Ethics.” pp. 473-492.

引用: 
《科技、醫療與社會》,第9期